2月10日,医疗部召集部分职能部门和科室主任参加“四师医院关于核心制度、科室资料等问题”协调讨论会,会议由副院长王薇彬主持。会议通过酝酿准备、民主讨论,本着遵循法规、贴近实际的精神,通过充分协商讨论达成共识,形成了以下会议结论:
1.取消“急、危重症病人接诊登记本”,以护理“转科患者交接登记本”替代。
2.“科主任及上级医师查房登记本”,登记内容精简为:只登记“具有教学意义”的查房内容,而且该登记应在病历中有较具体的内容记录,不能相互脱节。与专用的“教学查房登记本”的区别在于:前者针对科室各级医护人员,后者仅针对见习、实习、进修、轮转和低年资医师。
3.“危重病人抢救登记本”,只保留抢救信息条目登记,登记本内不需记录具体抢救内容,抢救具体情况记录以病历记载为准。
4.“死亡病例讨论登记本”,是讨论的客观记录,应真实、可靠、科学,记录由经管医师记录,讨论主持人签字确认;病历内记载的讨论内容,应与讨论本记录内容保持原则上一致,但应更加严谨。该登记本内容可以手写或打印,提倡手工书写。
5.“疑难危重病例讨论登记本”,记录要求与“死亡病例讨论登记本”相同。
6.“重大手术术前讨论登记本”,需登记的讨论内容精简为:①新开展手术;②非计划再次手术;③邀请外院专家实施的手术;④其他要报审的手术,如罕见的三、四级手术。
7.“会诊登记本”,只登记:①全院大会诊;②远程会诊;③外院专家会诊。由医务处组织的会诊、疑难病例讨论均属于“全院大会诊”,统一归入此登记本。科室自行邀请的多科会诊不属于全院大会诊范畴。
我院医、护外出会诊归医务处、护理部管理,由他们做好相应登记,科室不需登记。
1.按照国家卫计委《医疗质量管理办法(征求意见稿)》的规定:
(2)增加“抗菌药物分级管理制度”为我院核心制度;
(3)取消“医患沟通制度”为我院的核心制度,但医患沟通制度作为常规工作制度,各科室仍应高度重视。
(4)调整后我院的核心制度为17个,与国家卫计委发布的核心制度一致。
(1)用“四师医院病历书写管理规定”替代“病历书写制度(卫生部的原文件)”;
(2)将“医疗技术准入制度”更名为“四师医院新技术和新项目准入制度”。
(1)制度中有所指医师级别的,为该指定医师级别的上级医师;
(2)制度中无所指医师级别的,上级医师统一认定为主治及以上医师。
(2)各科实际采取的值班形式是24h制还是昼夜制,须报医务处确认,并在医生交接班报告本中体现;
(1)上级医师首次查房记录,统一为“应于患者入院24小时内完成”,该处的上级医师特指“科主任”或“科室负责人”;
(2)术后连续3天记录,统一为术后头3天至少有一次主刀医师查房的病程记录,其余记录由经管医师记录。
4.“三级医师查房制度”与“病历书写管理规定”关于查房时限的确定危重病人病程记录,按照《病历书写基本规范》(卫生部2010年版)统一为,“病危病人至少每天记录一次、病重病人至少2天记一次查房记录,危重患者病情变化随时记录”。
5.“新技术和新项目准入制度”关于准入职称条件的确定由原来“必须具有3年以上相关临床技术经验,并具有主治以上职称”的规定,调整为“具有主治以上职称(包括主治医师)”。
四、对医院规定的科室“前5位疾病”和“前5位手术”作“重点疾病”和“重点手术”管理要求的调整
(1)具有“单病种”、“临床路径”和《评审细则》第七章规定的“重点疾病”、“重点手术”之一的科室,不再将科室的“前5位疾病”和“前5位手术”作“重点疾病”和“重点手术”管理;
(2)其他科室的“前5位疾病”或“前5位手术”仍将纳入医院自定的“重点疾病”和“重点手术”管理;
(3)医院自定的“重点疾病”和“重点手术”,由医院统计人员按照上一年度各科室的“前5位疾病”和“前5位手术”下达;
(4)监测结果由统计员向各科室按时段要求提供,由科室自行完成分析。
1.手术后肺部感染,不应填写成“肺炎”,应统一填写为“肺部感染”;
(1)恶性肿瘤术后的第一疗程化疗,统一填写为“恶性肿瘤术后化疗”,ICD10:Z51.101,Z51.102;
(2)第一疗程化疗之后的化疗,统一填写为“恶性肿瘤术后维持性化疗”,ICD10:Z51.201、Z51.103;
(3)由于我院信息平台中无ICD10: Z51.201、Z51.103编码,需要由病案室与信息科设法添加;
(3)对于类似诊断,病案室应提高甄别能力,减少遗漏;
(4)血透室走透病人是否作住院“肾功能衰竭”病人统计,可以了解其他医院的做法然后再定。
由医院统计员根据报表中涉及的重返指标要求,设计成表格,发至科室,科室需按季度填报提交给医院统计员。
2.涉及核心制度的问题,医疗部将根据纪要精神组织修订制度,执行时要以制度为准;