7月2日,兵团等级医院复评专家组在兵团卫生局何红副局长和医政处钟先国处长的带领下如期抵达医院,随后展开了为期三天的二级综合医院复评工作。此次检查以卫生部颁布的《二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》为评审标准,对医院的复评准备工作进行了全面的检查验收。
评审组专家于7月2日下午四点半汇聚医院参加了迎评预备会。7月3日上午,医院召开了由钟先国处长主持,有各职能部门负责人、各临床科及医技科主任、护士长参加的“迎接等级医院复评工作汇报会”。院长周玉泉就我院等级医院复评工作的开展及准备情况做了全面汇报及阐述,其后放映了医院整体运行情况介绍专题片《大河之歌》。
汇报会结束后,评审专家分成管理、医疗、医技、护理、药事、院感、后勤装备、财务与物价、信息等9个专业组,采取文档查阅、专项检查、现场核查等形式,结合个案追踪、系统追踪、院长访谈、职能科室负责人访谈、现场评审及评价等方式,对照《二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》逐条逐项对医院的管理水平、医疗及护理质量、安全、服务能力、综合实力等方面进行了严格的评审验收。
兵团医院副院长吴燕子、石河子大学第一附属医院李芳君主任率先进入部门及科室,对医院管理、后勤、行政及临床科室按照等级评审标准进行了详细查阅。通过实地访视、与医护人员访谈、现场抽查、个案追踪等方法,对我院各项规章制度的落实、科室医疗质量控制、保证患者安全、应急事件的处理等方面进行了全面检查。吴燕子指出,四师院领导高度重视评审工作,医院有着良好的迎评氛围,领导班子中的两个主要领导互签责任状,三个副院长亦有明确分工。医院对评审工作有计划,有目标,科主任开始重视质量管理,科室能定期开展质量评价活动,运用管理工具进行质量管理己初步见到成效。全院职工精神饱满,参与意识强,具有高度的荣誉感及主人翁精神。医院环境整洁,标识规范、清晰;医院文化建设具有突出特点。
医疗组五位评审专家在组长李华的带领下,于7月3日上午先行职能部门负责人访谈。通过与业务副院长、医务处主任、质管科主任、人事科科长、科教科科长及院感办负责人等进行了近两小时的访谈,专家组对我院的质量与安全管理组织结构框架、各委员会的职责和实际工作状况有了知晓,对我院在质量与安全方面所做的各项工作及举措有了一定了解。医疗组在为时一天半的检查过程中,先后走访了医务处、科教科、急诊科、心肾内科、呼吸内科、神经内科、儿科、骨二科、手术麻醉科、普外科、病理科、口腔科等。李华副院长肯定了我院在复评工作中的亮点:在等级医院复评工作中能够全员参与、围绕标准进行多次自评自建,在一定程度上达到了以评促建、以评促改,持续改进目的;手术安全核查落到实处,出院病人随访做到实处;康复医学科病区干净整齐,各种标识、警示牌醒目,各类康复理疗设施功能完好、摆放有序,在只有2人情况下与神经内科合作开展基本常规康复工作,一定程度满足患者康复需求;医院在学科建设方面做了大量工作,具有二个兵团级重点专科及三个重点培育专科;新生儿科设置科学,病房布局、流程合理,消毒隔离制度完善并落实到位,实行无陪管理,管理规范。同时李华副院长一行对我院在病历质量、医疗质量、学科建设、技术水平等诸多方面存在的不足提出了详尽的整改意见和建议。
护理组专家国新珍、院感组评审专家张淑敏先后走访了护理部、院感办、重症医学科、手术麻醉科、骨二科、消毒供应中心、急诊科、血透室等处,通过查阅文档、实地访谈、考核、追踪等方式,张淑敏主任对我院的院感防控工作给予了高度的评价。国新珍主任查阅了护士长排班、人力资源管理、岗位职责划分、能级管理等资料内容,查看抢救仪器设备使用、检修记录、高危药品管理及防跌倒、坠床、压疮等的安全管理措施;通过理论、技能考核,应急演练等检验了护士的专业技能、应急能力。国主任肯定了我院在护理管理、队伍建设、人员培养、技术服务水平等方面所做出的努力,建立健全护理安全管理考核体系,落实各项护理安全措施。能定期组织护理安全管理委员会成员对上报的不良事件进行分析讨论,提出防范措施并及时反馈,每季度应用管理工具进行原因分析,达到了护理质量持续改进;护理管理资料分类清晰,工作制度、流程及规范有试行、修订、培训、执行。护理部根据等级评审的各项要求制定和完善了全院各科常见疾病的《护理常规》、护理工作制度125条、应急预案82条,各项服务流程及规范93条,并制作成书护士人手一册。护理部制定的年度计划详实、全面、可操作性强。供应室:实施集中管理,符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求;急诊科护士急救技术操作熟练,回答问题准确。各护理单元药品管理规范,严格执行输血规范,落实护理常规、操作规范等;建立有科学合理的绩效考核办法;完善了重点环节应急管理制度,紧急意外情况的应急演练落实到位。
药事组评审专家张淑兰主任检查了我院的药事工作。张淑兰主任严格按照评审细则要求和程序,对药剂科依法执业、科室培训、处方点评、抗感染药品管理、麻醉精神药品管理等资料进行了详细查阅,并对医院中心药房、门诊药房、毒麻药处方、门诊处方等进行了严格检查。张桂兰主任认为我院的药事管理比较规范,这与院领导及相关部门对药事工作的高度重视和支持分不开。药事管理工作开展有序,制度层面的建设整改到位,各项工作制度、岗位职责及工作流程等健全规范;医院重视药事管理法律法规、规章制度相关内容的培训,培训效果突出,经访谈,员工知晓率普遍较高,其中,药师及护士表现较为突出,而且在实际工作中将制度常态化执行的力度也较大。药品质量管理体系健全,各类质量控制工作开展有序,质控记录齐全。药师的日常质控意识普遍较强,各项质量控制工作基本做到标准化、环节化、常态化,建立了药品质量监管上报信息平台,保证了药事管理质量控制工作的稳步发展;抗菌药物的管理及使用比较规范:相关抗菌药物主要质控指标在2013年均达标;限制级、特殊管理级抗菌药物微生物检测标本送检率较高,体现了医务处、药剂科及全体医师对循证用药、合理用药的重视;特殊管理类药品及病区药品的管理较规范;全院麻醉精神药品及高危药品的分级管理实施到位;药剂科及护理部对药品使用的终端科室定期督导检查,各项质控记录较齐全规范;药品不良反应及药害事件培训及监测上报工作开展有序,2013年上报病例数有很大提升;重视药品的安全管理,高危药品、易混淆药品等特殊管理药品标识清晰,全院统一,药师及护士均具备识别技能。医院领导重视信息化建设工作,医师抗菌药物开具权限由信息系统设定;医院在原有合理用药防火墙软件的基础上又新安装了处方点评软件,以多种方式保障患者用药安全有效。针对专家检查中提出的问题,药剂科进行了详细记录,表示要尽快组织整改落实,达到以评促建、以评促改、以评促发展的目的。
医技组在组长张新主任的带领下先后走访了输血科、检验科、病理科、放射、CT科、超声科,检查内容覆盖了涉及上述科室的所有条款。在检查过程中专家组对上述科室在日常工作及等级医院评审准备工作中所做出的努力表示肯定,指出医技科室工作中的亮点有:科室医疗质量与安全管理制度健全、落实有效,各种迎评资料准备齐全,人员培训及考核记录详实。特别是输血科在资料的准备和管理方面表现得尤为突出。输血科将各种制度装订成科室文件,文件格式、字体、内容等规范详实。另外,输血科对储血冰箱冷链监测系统管理亦非常规范,对失控温度有详细的分析和登记。针对临床用血中存在的问题能够积极提供咨询和分析,且记录完整。能够充分利用科室信息系统对临床合理用血进行评估,资料全面,分析问题透彻。检验科主任能够与科室员工一起参与日常工作以及值班,充分调动了科室人员的积极性,科室整体团队有高度的凝聚力。检验科制定了“临床检验手册”,对临床科室护士进行了标本采集的培训工作。新项目管理、危急值报告等管理规范,记录完整。临床生化室室内质量控制目标明确,室内质控开展较规范。病理科的快速冰冻与石蜡切片病理诊断符合率高,对存在不符合的原因进行了详细的分析;每月能够对病理报告合格率、病理申请单的合格率、病理切片的质量等进行统计分析,统计资料完整。病理科仪器设备维护、保养记录完善,资料齐全。
后勤装备组评审专家刘军副院长及范健主任对我院总务科、设备科、相关医技、临床、急门诊等20多个科室、班组进行了全面检查。在检查过程中,刘军副院长和范健主任一致称赞我院后勤员工在人手少、任务重的情况下任劳任怨、恪尽职守的奉献精神。专家所到之处发现各级员工都能较好地理解等级医院评审细则,并围绕细则做了大量工作;科室员工熟知岗位职责,能科学的运用相关数据对大型设备进行经济效益分析,并有相应的文字材料说明。
评审专家肖卫东主任代表财务物价组对我院基本医疗保障服务管理的3个条款、财务和价格管理的13个条款进行了检查。先后走访了医院财务科、经改办、审计科、招标办、医保办、结算中心等部门,对物价、成本控制、预算管理、资产管理、内部审计、基本医疗保障管理等条款涉及到的内容进行了人员访谈、实地访视,查阅了所有条款的支撑材料;抽查了5份病历并现场查看了门诊、住院处的价格公示情况。关于大型设备、高值耗材的采购招标情况询问了纪检监察人员并查阅了招标采购记录。检查过程中发现四师医院财务科对卫生材料库房管理进行了流程再造,增设了科室二级库房,借助信息化手段对材料收、发、存进行了实时监控,并与医院成本核算系统相联实现数据共享,为医院全成本核算夯实了基础。
蔡艳主任作为信息组评审专家先后走访了我院网管中心、病案室及急诊科等处,对我院的信息化建设和信息化管理水平进行了详细检查。她指出,科学的信息化管理是医院管理规范化、科学化、精细化,实现数字化医院工作目标的根本保障,更是规范员工诊疗行为,提高工作效率,简化就医流程,控制重点环节,保障患者安全的强有力的技术支持。同时也能够为医院管理科学化决策提供数据支持。在检查过程中,蔡艳主任对我院的信息管理工作提出了中肯的意见和建议。
7月5日下午4时30分,“等级医院复评反馈大会”在医院六楼会议室隆重召开。大会由兵团卫生局医政处钟先国处长主持,四师卫生局局长马晓明及医院院领导、中层以上干部、专员及评审助理参加了反馈大会。会上,评审组的各位专家分别就本次检查评审情况作了认真、客观、详尽的总结反馈,在评审准备的一年半时间里医院的各项工作进步显著,优点、亮点突出,达到了以评促建、以评促改的目的。另外,针对复评工作存在的问题与不足以及下一步的工作方向,专家组也都给予了相应的建议和意见(专家组检查问题及建议以各部门、科室分类汇总的形式下发院领导、各职能部门主任、临床医技科室主任、护士长进行整改)。
院长周玉泉在反馈会上代表全院职工对各位领导和评审专家的评审工作和热情指导表示衷心地感谢。周玉泉院长要求各部门、各科室要认真剖析和反思各位评审专家提出的意见和建议,梳理、总结、汇总存在的不足,提出整改措施,努力做好下一步的改进工作。同时要把等级评审作为医院发展的新起点,进一步加强内部管理、切实提高医疗质量、提升服务水平,带动医院各项工作更上一层楼,为区域医疗卫生事业的发展倾注全力,为全疆各族人民群众的生命健康保驾护航。
(等级办 李晓玲 董云红)