城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成,灵活就业人员不建立个人账户。
个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗费用和部分门诊大病医疗费用。
分段标准 |
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一级医院 |
二级医院 |
三级医院 |
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本地 |
异地 |
本地 |
异地 |
本地 |
异地 |
200-5000 |
92% |
87% |
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500-5000 |
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85% |
80% |
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900-5000 |
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75% |
70% |
5001-20000 |
95% |
90% |
88% |
83% |
78% |
73% |
20001-50000 |
98% |
95% |
91% |
86% |
81% |
76% |
城镇居民基本医疗保险不建立个人账户,基金主要用于支付住院医疗费用。
师办发[2009]111号文调整了居民医保的起付线标准,提高了统筹基金支付比例,同时扩大了统筹基金的支付范围,即将居分娩费用纳入统筹支付范围。
师办发[2011]48号文再次提高了统筹基金支付比例。
医院级别 |
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起付线 |
报销比例 |
最高支付限额 |
起付线 |
报销比例 |
最高支付限额 |
一级 |
100 |
80% |
18000 |
150 |
85% |
50000 |
二级 |
300 |
60% |
300 |
75% |
三级 |
700 |
50% |
700 |
65% |
医院级别 |
一级医院 |
二级医院 |
三级医院 |
职工医保 |
200 |
500 |
900 |
居民医保 |
150 |
300 |
700 |
一个年度内在同一等级医疗机构多次住院只收一次起付标准,在不同等级医疗机构住院的起付标准按补差原则收取。
兵团规定的基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》、《服务设施标准》〈简称(三个目录)内的药品、检查、治疗费用,目录范围以外费用的由个人自付。
起付线以上、最高支付限额5万元以下的费用,主要从统筹基金中支付,同时个人也要负担一定比例。
筹资标准:大额医疗费从2010年1月调整为每人每月10元,年120元,由在职职工和退休人员个人缴纳。
支付范围:职工一年累计住院的基本医疗费超过5万元以上的费用,由大额医疗费补助保险支付。本地支付85%,易地支付75%,年度大额医疗保险支付限额为基本医疗保险最高支付限额至18万元。对《三个目录》以外的医疗费用不予支付。
1.职工医保:参保人员因以下原因发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付:打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、交通事故、医疗事故、从事危险性活动、遭动物袭击、从事非本工种(或岗位)、退休(职)人员从事生产经营活动等造成意外伤害的,以及国家法律法规规定的其他项目。
2.居民医保:凡参加城镇居民医疗保险的各类学生(含幼儿园幼儿)在校发生的意外伤害所造成的医疗费用,均纳入城镇居民基本医疗保险支付范围(其他外伤均不纳入居民医疗保险支付范围)。